Neue Möglichkeiten der Gebärmuttertamponade bei postpartaler Hämorrhagie

Die postpartale Hämorrhagie (PPH) stellt weltweit eine der häufigsten Ursachen für maternale Mortalität dar. Schätzungen zufolge sterben global jährlich rund 70.000 Mütter an den Folgen einer PPH.¹ In Industrieländern ist ein Anstieg von PPH-assoziierter Morbidität und Mortalität zu verzeichnen, was die Notwendigkeit neuer Strategien in Prävention und Therapie unterstreicht. Eine rasche Diagnose und ein gestuftes Behandlungsvorgehen sind entscheidend, um schwerwiegende Komplikationen (z.B. Verbrauchskoagulopathie, hysterektomiepflichtige Blutungen) zu verhindern.

Die postpartale Hämorrhagie (PPH) wird nach Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Blutverlust von mindestens 500ml innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Geburt – unabhängig davon, ob vaginal oder per Kaiserschnitt – bezeichnet. Eine schwere PPH liegt vor, wenn der Blutverlust ≥1000ml beträgt oder wenn bereits geringere Mengen zu hämodynamischer Instabilität (etwa Tachykardie, Hypotonie oder Schock) führen.²

Pathophysiologie der PPH

Die Ursachen der PPH lassen sich in vier Hauptkategorien einteilen, bekannt als die „4 T“: Tonus, Trauma, Tissue und Thrombin. Ihre relative Häufigkeit verteilt sich wie folgt:³

• Tonus (Uterusatonie): ca. 70% (häufigste Ursache)

• Trauma (Geburtsverletzungen, Uterusruptur): ca. 17%

• Tissue (Plazentareste, Plazentalösungs- oder Plazentationsstörung): ca. 20%

• Thrombin (Gerinnungsstörung): ca. 3%

(teils auch multiple Ursachen)

Bei der Uterusatonie fehlt der physiologische postpartale Retraktions- und Vasospasmusreflex des Myometriums, sodass Blut ungehindert aus den Spiralarterien strömt. Oder anders formuliert: Der Uterus kontrahiert sich nicht ausreichend. Eine optimale und wirksame PPH-Therapie basiert auf einer zuverlässigen und standardisierten Messung des Blutverlusts ab dem Zeitpunkt der Geburt und einer raschen Ursachenidentifikation der PPH; nach dieser Diagnose erfolgt das Management graduell und Schritt für Schritt – beginnend mit den wenig invasiven Interventionen bis hin zu chirurgischen oder radiologischen Verfahren. Ein rasches und zielgerichtetes Management ist entscheidend, da eine verzögerte oder unzureichende Behandlung schnell zu einem Circulus vitiosus aus fortschreitendem Blutverlust, Gerinnungsstörung und hämorrhagischem Schock führen kann.

Versagt die Medikation, rückt die mechanische Tamponade in den Fokus

Zu den mechanischen Therapiemöglichkeiten der PPH gehört die intrauterine Tamponade mit Kathetersystemen. Als bislang etablierte Methode gilt die Uterus-Ballon-Tamponade (UBT), bei der ein Ballonkatheter (z.B. Bakri®-Ballon) in der Gebärmutter aufgefüllt wird, um durch direkten Druck von innen auf die Uteruswand und die zuführenden Gefässe die Blutung zu stillen. Diese Technik wird vor allem bei Blutungen aus dem Plazentabett (zum Beispiel Placenta praevia) angewandt, wenn medikamentöse Massnahmen (Uterotonika, Tranexamsäure) nicht ausreichen, und kann in vielen Fällen eine chirurgische Intervention vermeiden helfen. Berichte aus Beobachtungsstudien zeigten hohe Erfolgsraten der Ballontamponade, teils um 80–90%, allerdings basieren diese auf nichtrandomisierten Daten.⁴

Liegt die Blutung jedoch an einer Uterusatonie, ändert sich die Ausgangslage entscheidend: Hier muss die physiologische Kontraktion des Myometriums unterstützt werden. Ein aufgepumpter Ballon würde die Uterushöhle weiter dehnen und es stellt sich die Frage, ob dies nicht die Kontraktion behindern und somit das Blutungsrisiko eher sogar erhöhen würde – aus pathophysiologischen Überlegungen wäre die UBT daher in diesem Szenario ungeeignet. Hier setzt die Vakuum-induzierte Tamponade (VIT) an: Statt den Uterus weiter zu dehnen, erzeugt VIT einen kontinuierlichen Unterdruck in der Kavität. Der Sog entfernt Blut, fördert die Kontraktion des Myometriums und verkleinert das Uterusvolumen. Diese Volumenreduktion führt zum „Coiling“ der Spiralarterien und damit zum physiologischen Sistieren der Blutung. Anders gesagt: Während die Ballontamponade primär mechanischen Druck ausübt und den Uterus vergrössert, unterstützt die VIT die natürliche Kontraktion und verkleinert den Uterus. Dieses Prinzip wurde erstmals 2016 in einer Fallserie beschrieben und wird seither als vielversprechende Ergänzung im PPH-Management diskutiert.⁵

Merke

• Bei Blutungen aus dem Plazentabett (Placenta praevia) ist die UBT durch Gefässkompression vorteilhaft.

• Bei atonischer Blutung scheint die UBT kontraintuitiv zu sein, hier ist die VIT ein vielversprechender, logischer Ansatz, um die physiologische Volumenverkleinerung des Uterus zu unterstützen.

Das JADA®-System

Das bisher am weitesten verbreitete VIT-Gerät ist das JADA®-System, das in den USA bereits zugelassen wurde. Es handelt sich um einen sterilen Einmalkatheter mit integriertem Sogsystem, der nach vaginaler Geburt ins Uteruscavum eingelegt und an eine Vakuumpumpe angeschlossen wird. In zwei prospektiven Studien ohne Kontrollgruppe wurden hohe Erfolgsraten für JADA® berichtet (94% in einer multizentrischen Studie, 84–93% in einem Register nach Markteinführung).⁶

Allerdings unterliegt das System wichtigen Limitierungen: Gemäss Herstellerangaben ist eine Anwendung erst ab einem Schwangerschaftsalter von 34 Wochen empfohlen und die Zervix muss für die Platzierung des Geräts mindestens 3cm geöffnet sein. Bei einer Sectio caesarea kann JADA® nicht direkt durch die Uterotomieöffnung eingeführt, sondern erst postoperativ via Zervix eingelegt werden. Diese Einschränkungen begrenzen die Nutzung in bestimmten Situationen. Darüber hinaus sind die Kosten eines kommerziellen Systems ein Faktor, insbesondere in Ländern mit begrenzten Ressourcen.

Alternative Systeme zur Vakuum-induzierten Tamponade

Neben kommerziellen Lösungen wurden auch kostengünstige Methoden der Vakuumtamponade erprobt. Am UniversitätsSpital Zürich (USZ) verwendet man seit 2017 modifizierte Ballonkatheter mit Vakuumanschluss im Off-Label-Gebrauch. Zunächst wurde ein Bakri®-Ballon verwendet, indem dieser an ein Absaugsystem angeschlossen wurde, womitein intrauterines Vakuum erzeugt wurde. Der Bakri®-Ballon wurde nach den Spontangeburten transvaginal wie üblich eingeführt, bei Kaiserschnitten teils auch bereits intraoperativ via die Uterotomieöffnung (retrograd, wobei das Ende zum Blocken des Ballons von einer Hilfsperson vaginal entgegengenommen wurde). Im Unterschied zum „klassischen“ Einsatz bei der UBT wurde der Bakri®-Ballon nur mit maximal 80–100ml gefüllt. In einer ersten Beobachtungsstudie konnte nach einer anfänglichen Lernphase im zweiten Beobachtungszeitraum ein Erfolg von sogar 100% bei der klassischen, reinen Uterusatonie gezeigt werden und eine Reduktion der notwendigen Uterusembolisationen um die Hälfte.⁷

Seit Juni 2023 ist am USZ ein weiteres Ballonsystem für die VIT im Einsatz: ein leicht erhältlicher und kostengünstiger Ch-24-Dreilumen-Katheter mit einem Ballonfüllvolumen von 80ml (Rüesch® Brillant Ballonkatheter). Dieser Katheter wird mit einer Saugpumpe verbunden und die Methode wird «Uro-catheter Vacuum-induced Tamponade» (U-CaVIT) genannt. In einer retrospektiven Fallserie (Juni 2023 bis Januar 2024) wurden 20 Frauen mit schwerer PPH mittels U-CaVIT behandelt. Darunter waren Patientinnen nach vaginaler Geburt sowie nach Kaiserschnitt; U-CaVIT wurde bei primären atonen Blutungen sowie auch bei einigen Fällen als Add-on-Therapie bei anderen Blutungsursachen (z.B. nach Plazentaretention) eingesetzt. In 85% der Fälle konnte die Blutung allein durch U-CaVIT zum Stillstand gebracht werden, ohne dass weitere invasive Massnahmen erforderlich waren. Bei drei Patientinnen war zusätzlich eine uterine Arterienembolisation erforderlich, bei zwei wegen angeborener Uterusanomalie (z.B. Uterus subseptus), was somit eine klare Kontraindikation für die Anwendung dieser Methode darstellt. Weder wurden in dieser Serie U-CaVIT-assoziierte Verletzungen oder Infektionen beobachtet noch traten andere gerätebedingte Komplikationen auf. Wie bei der Verwendung des Bakri®-Ballons zur VIT hat sich auch U-CaVIT als eine wirksame und leicht zu erlernende Methode erwiesen, welche sowohl nach vaginalen Geburten als auch bei Kaiserschnitten zum Einsatz kommen konnte.

Vakuum-induzierte Tamponade – Schnellleitfaden zur Anwendung

Voraussetzungen: Uterushöhle frei von Plazentaresten, keine grosse Blutansammlung (müsste vorher abgesaugt oder ausgedrückt werden).

Platzierung

• Post partum (vaginal oder nach Sectio): Vagina/Zervix desinfizieren, Katheter (Bakri® oder U-CaVIT) einlegen, falls möglich unter Ultraschallkontrolle.

• Intraoperativ bei Sectio: retrograd über die Uterotomieöffnung einführen und nach vaginal ausleiten (Entgegennahme durch Hilfsperson), bevor die Uterotomieöffnungverschlossen wird.

Konfiguration

Ballon mit 50–80ml NaCl füllen (bei Bakri® theoretisch mehr möglich, bei der klassischen Atonie aber nicht sinnvoll), über unsteriles Schlauchsystem an ein Vakuumgerät anschliessen und −60 bis −70kPa Unterdruck anlegen.

Überwachung

Direkt nach der Balloneinlage (oder bei Kaiserschnitten nach Beendigung der Operation) erfolgt eine sonografische Lagekontrolle. Bei funktionierender VIT sistiert die aktive Blutung innerhalb von Minuten! Nach ein bis zwei Stunden erfolgreicher Blutungskontrolle kann in einem ersten Schritt das Vakuum gestoppt werden (Ballon bleibt noch in utero). Bei weiterhin guter Kontraktion ohne Blutung kann der Ballon entblockt und im letzten Schritt gezogen werden (maximale Liegedauer 24h, in der Realität weniger).

Eine routinemässige Antibiotikaprophylaxe ist nur aufgrund einer VIT nicht nötig. Kontraindikationen: Situationen, in denen eine Vakuumtamponade nicht sinnvoll ist – z.B. Uterusanomalien, grosse Myome, Verdacht auf Uterusruptur oder andere geburtstraumatische Blutungen, die primär chirurgisch versorgt werden müssen.

MerkeBei klassischer Uterusatonie zeigt sich der Therapieerfolg nach korrekter Anlage des uterinen Vakuumsystems sofort – bei anhaltend starker Blutung muss die Situation unverzüglichneu beurteilt werden: Ist das Vakuumsystem korrekt appliziert (Schläuche korrekt verbunden, System dicht, Strom am Gerät)? Gibt es andere Ursachen für die PPH (Trauma, Plazentarest)?

Diskussion und Ausblick

Die Vakuum-induzierte intrauterine Tamponade stellt eine neue, pathophysiologisch überzeugende Option in der Behandlung der atonen PPH dar, die das Potenzial hat, etablierte Methoden zu ergänzen oder zu verbessern. Allerdings liegen bislang fast nur Beobachtungsdaten vor; randomisierte kontrollierte Studien (RCT) sind notwendig, um Wirksamkeit und Sicherheit dieser Methode im Vergleich zur Standardtherapie eindeutig zu belegen.

Rückblickend hat die unkritische weltweite Einführung der Ballontamponade ohne vorherige Evidenz aus RCT gezeigt, dass vorschnelle Schlussfolgerungen falsch sein können. Die vielversprechenden Ergebnisse früherer Fallserien zur UBT konnten in späteren randomisierten Studien nicht bestätigt werden.⁸ Zwei RCT in Afrika ergaben sogar Hinweise auf nachteilige Effekte der Kondom-Ballon-Tamponade.⁹ Eine weitere Studie fand keinen zusätzlichen Nutzen durch frühzeitigen Balloneinsatz im Vergleich zur gestaffelten medikamentösen Therapie.¹² Folglich wird betont, dass vor einer breiten Etablierung von VIT robuste Wirksamkeitsdaten abgewartet werden sollten.

Gleichzeitig zeichnen sich in ersten Untersuchungen mögliche Vorteile der Vakuummethode ab. So zeigte eine kürzlich publizierte Machbarkeits-RCT in Südafrika und Kolumbien im VIT-Arm (mit «suction tube uterine tamponade», STUT, welche eine Magensonde in Kombination mit intrauterinem Vakuum einsetzt) eine geringere Rate schwerer Verläufe (definiert als Blutverlust >1000 ml, Notfalllaparotomie oder maternaler Tod) im Vergleich zur herkömmlichen Ballontamponade.¹⁰ Zudem berichteten die Frauen über signifikant weniger Schmerzen unter der Vakuumbehandlung im Vergleich zur Ballonmethode. Auch in einer weiteren randomisierten Studie erwiesen sich alternative Herangehensweisen (etwa eine Vakuumtechnik oder ein transvaginaler Uteruskompressionsgriff) der Kondom-UBT als überlegen.¹¹

Die Idee der VIT wurde ursprünglich 2016 von Purwosunu et al. beschrieben;⁵ seither sind sowohl kommerzielle Systeme wie JADA® als auch andere Systeme in Kombination mit Vakuum (Bakri®, U-Ca-VIT, Magensonde STUT, Foley-Katheter) entwickelt und erprobt worden. Derzeit laufen mehrere grössere Studien, etwa in Ghana (Vergleich JADA® vs. Standardtherapie) und Vietnam (Vergleich Ballontamponade vs. Vakuumsystem STUT), deren Ergebnisse mit Spannung erwartet werden. Perspektivisch wird interessant sein, welche Variante der intrauterinen Tamponade sich als am effektivsten und praktikabelsten durchsetzen kann.

Das JADA®-System bietet ein durchdachtes Design, ist jedoch in seiner Anwendbarkeit eingeschränkt (Schwangerschaftsdauer ≥34 SSW, erforderliche Zervixöffnung ≥3cm, kein intraoperativer Sectio-Einsatz). Der einfache STUT-Ansatz kommt gänzlich ohne Ballon aus; noch ist aber unklar, ob dies einen Vorteil (kein Ballon, der die Uteruskontraktion behindert) oder einen Nachteil (fehlende mechanische Tamponadewirkung, intrauteriner Sitz) darstellt. Schliesslich könnte das U-CaVIT-Konzept eine attraktive Lösung bieten, da es kostengünstig und vielseitig einsetzbar ist.

Zusammenfassung

Moderne PPH-Therapie kombiniert rigoroses Timing mit einem Repertoire, das von Oxytocin über Tranexamsäure bis hin zu innovativen Vakuumkathetern reicht, noch vor dem Einsatz von invasiveren Behandlungsmethoden. Das Beherrschen dieses Arsenals und dessen ursachenspezifischer Einsatz in klar definierten Algorithmen könnten zur Vermeidung von schweren PPH-Verläufen mit der Notwendigkeit operativer Schritte beitragen. Die Vakuumtamponade bei PPH vereint ein plausibles physiologisches Wirkprinzip („Uterus klein halten bei Atonie, nicht gross!“) mit vielversprechenden ersten klinischen Resultaten.

Literatur: