Orthopädie & Unfallchirurgie

Die Schöllner-Sockelpfanne – eine neue Option in der Hüftrekonstruktion

Die Rekonstruktion des Beckens, vor allem großer Defekte des periazetabulären Bereiches, zählt in der Orthopädie zu den chirurgisch schwierigsten Aufgaben. Defekte dieser Art entstehen nach Resektionen maligner Tumoren, bei denen der Tumor sowohl knöchern als auch im Bereich der Weichteile „weit im Gesunden“ entfernt werden muss, sowie nach Revisionsoperationen nach primärer HTEP.

Die Defektgröße variiert individuell und entscheidet über mögliche Rekonstruk-tionsverfahren. Auch nach wiederholten Revisionsoperationen konventioneller Hüfttotalendoprothesen führen vor allem Pfannenlockerungen und konsekutiver periazetabulärer Knochenverlust zu ausgedehnten Defekten mit möglicher Unterbrechung des Beckenringes und erschweren funktionell zufriedenstellende Rekonstruktionstechniken. Diese beinhalten Zementrekonstruktionen, Stützschalen, biologische Rekonstruktionen mit Allo- oder Autografts sowie unterschiedliche – zumeist „custom-made“ –Beckenprothesen.

Beginn in den 70er-Jahren

Die ersten Versuche, mit Endoprothesen den Beckenring nach einer Tumorresektion wieder zu rekonstruieren, gehen auf die frühen 70er-Jahre zurück. Scales und Rodney aus England führten eine Iliumresektion bei einem Knochentumor durch und implantierten einen temporären Spacer aus Knochenzement. Entsprechend des Resektates stellten sie eine Beckenprothese aus Stahl her und implantierten diese in einer zweiten Sitzung mit Bohrdrähten und Zement. Leider musste diese wegen einer tiefen Infektion einige Monate danach wieder explantiert werden.

1974 berichten Schöllner und Ruck erstmals von einer Beckenprothese, die anhand von Röntgenanalysen präoperativ angefertigt wurde und nach Tumorresektion in derselben Sitzung entsprechend den geplanten Resektionslinien erfolgreich implantiert wurde.

Seit dieser Zeit mehrten sich Versuche endoprothetischer Rekonstruktion des Beckenringes, genauere bildgebende Verfahren wie CT und MR ermöglichten einerseits eine exaktere Tumorerkennung, andererseits auch exaktere Verfahren der Prothesenherstellung und Anpassung. Bei zunächst erfolgversprechenden klinischen und funktionellen Ergebnissen mussten allerdings im längeren Verlauf sehr hohe Komplikationsraten, in erster Linie Infektionen und Lockerungen, erkannt werden. Diese führten zum Teil dazu, den Weg der endoprothetischen Versorgung zu verlassen und bei Patienten nach innerer Beckenteilresektion oder innerer Hemipelvektomie eine „flail hip“-Situation in Form der sogenannten Hüftverschiebeplastik durchzuführen und damit aber doch deutlich schlechtere funktionelle Ergebnisse in Kauf zu nehmen.

Aus den Analysen der fehlgeschlagenen Beckenprothesen konnte aber abgeleitet werden, dass es offenbar der Versuch, den Beckenring zu schließen, selbst war, der zu Instabilität und Lockerung der Implantate geführt hat. Zusätzlich verur-sachten diese großen Prothesen einen enormen Totraum, der durch Hämatom und Serombildung bei gleichzeitig oft schlechter Weichteil – und Muskeldeckung zu der hohen Infektionsrate führte.

Neues Konzept Sockelpfanne

Diesen angeführten Schwierigkeiten Rechnung tragend änderte sich anfangs des neuen Jahrtausends das Konzept der Beckenrekonstruktion. Wieder war es Schöllner, der eine sogenannte Sockelpfanne entwickelte, die ohne den Versuch, den Beckenring zu schließen, in den dorsalen Pfeiler des Os ilium implantiert wird. Die Ausrichtung des Sockels entspricht der Krafteinleitung des lasttragenden Beines in das Sakrum und verringert dadurch Scherkräfte und Hebelarme, die die Stabilität des Implantates beeinträchtigen können. Im Jahre 2000 wurden an der Univ.-Klinik für Orthopädie in Wien die ersten Implantationen der Schöllner-Sockelpfanne bei Tumorpatienten durchgeführt. Die nach Tumorresektionen meist sehr übersichtliche Exposition des verbliebenen Beckenanteils erleichterte die ersten Implantationen. Die ersten Ergebnisse zeigten erstaunliche funktionelle Resultate. Durch die vergleichsweise geringe Größe des Implantates konnten auch die Gewebetoträume im Becken reduziert werden, was sich in einer signifikanten Reduktion der postoperativen Infektionsrate ausdrückte. Der weitere Vorteil lag in der sofortigen Verfügbarkeit dieses Standardimplantates ohne der Notwendigkeit, präoperative Operationsplanungen und Custom-made-Anfertigungen durchführen zu lassen.

Diese positiven Erfahrungen führten zu einer deutlichen Erweiterung der Indikationen: Besonders schwierige Situationen in der Hüft-Revisionschirurgie, bei denen es nach mehrmaligen Pfannenwechseln und großen Osteolysen auch zu Pfannenperforationen ins kleine Becken oder zur Unterbrechung des knöchernen Beckenringes gekommen ist, stellten eine gute Indikation für die Sockelpfanne dar (Abb. 1).

Erfahrungen an der Orthopädischen Universitätsklinik Wien

Seit dem Jahr 2000 wurden über 80 Patienten mit der Schöllner-Sockelpfanne versorgt. Bei 44 Patienten bestand eine tumoröse Destruktion des Beckens, wobei maligne Primärtumoren bei 24 Patienten bestanden. 20 Patienten wiesen Knochenmetastasen mit periazetabulärer Destruktion bzw. Fraktur auf. Bei 37 Patienten war ein Revisionseingriff mit Sockelpfanne nach konventioneller Hüfttotalendoprothese oder Prothesenrevisionen erforderlich (Abb. 2).

Eine vorläufige Auswertung der Komplikationen bei Tumorpatienten zeigte im Vergleich zwischen den ursprünglichen Custom-made-Beckenprothesen und den bisher durchgeführten Schöllner-Pfannen eine drastische Reduktion der Infektionsrate von 75 auf 7%, der Rate an Wundheilungsstörungen von 71 auf 2% und der Lockerungsrate von 57 auf 2%.

Den höchsten Anteil an Komplikationen bei der Sockelpfanne nahmen Luxationen mit 13% ein. Diese waren vor allem durch die bei Tumorpatienten erhebliche Resektion der Glutealmuskulatur bedingt. Dieser Insuffizienz Rechnung tragend wurde daher in weiterer Folge eine zusätzliche Fixation des Hüftgelenks mittels einer Kapselplastik aus einem nicht resorbierbaren Textilimplantat (LARS®-Tumorband) durchgeführt, wodurch sowohl ein effektiver Luxationsschutz geschaffen werden konnte als auch die Möglichkeit einer gipsfreien Frühmobilisierung (Abb. 3).

 

 

Conclusio

Die bisherigen Ergebnisse zeigen somit eine signifikante Reduktion der bisherigen Komplikationsrate von Beckenprothesen mit ausgezeichneten funktionellen Ergebnissen. Als ideale Indikation kann der große Beckendefekt gesehen werden, solange ein ausreichend großer Anteil des Os ilium vorhanden ist, in dem die Sockelpfanne sicher verankert werden kann. In diesem Fall ist auch eine Rekonstruktion bzw. ein Schluss des Beckenringes nicht erforderlich.

Literatur beim Verfasser

Autor: Univ.-Prof. Dr. Martin Dominkus, Universitätsklinik für Orthopädie, MUW, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, E-Mail: martin.dominkus@meduniwien.ac.at

  Jatros 04/2009, Seite 27

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Letztes Update:1 Oktober, 2009 - 19:48